第486期
眼外肌与弱视医案
眼外肌中医称“眼带”、“睛带”，双眼12条眼外肌因自身肌力不平衡或神经支配系统失调而造成双眼不能注视同一目标，当视轴呈分离状态时，其所生的病变称为眼外肌病。一眼注视目标，另一眼偏离注视目标为斜视。由于一眼偏斜，使外界物象无法落在两眼视网膜相对应的位置上，就会产生复视和混淆视。为了克服这种紊乱的干扰，大脑皮质就必须长期抑制斜视像，从而形成弱视。
中医认为眼外肌属肌肉组织，因脾主肌肉，脾与胃互为表里，故眼外肌多责之脾胃。脾胃虚弱，气血化生不足，可致眼带失养；脾虚气弱，中气不足，可致眼带转动无力；脾胃运化失调，聚湿生痰，风痰阻络或外伤气血瘀阻等均可致眼带转动失灵而出现偏视。治疗多从益气健脾、化痰利湿、祛风通络及活血化瘀等方面着手，同时可配合其他疗程法，必要时需手术治疗。
（一）麻痹性斜视医案四例
麻痹性斜视，中医称“风牵偏视”、“视歧”、“视一为二”、“目偏视”、“神珠将反”、“瞳神反背”等，系由一条或数条眼外肌完全或不完全麻痹引起之眼位偏斜。为临床常见眼病，多为一眼发病，起病突然，伴有复视、头晕、恶心呕吐及步态不稳等症状。中医认为，本病多因正气不足，卫外失固，风邪乘虚侵入经络，使其眼筋缓缩不利；或脾失健运，聚湿生痰，复感风邪，风痰阻络，使眼筋转动不灵；或中气不足，眼筋失养，目不得养，故上睑不能抬举，眼球转动不灵；或肝肾两亏，不能制阳，阳亢动风，挟痰上扰，阻滞经络；或头面外伤，肿瘤压迫，经络受损，气滞血瘀，均可致目珠偏斜，视一为二。 疏风通络法治麻痹性斜视/风邪中络证案
陈某某，男，48岁，湖南省永州市祁阳县浯溪镇畅安路，农民工。于2014年3月6日初诊。
主诉：突然感觉视物成双2日。
病史：患者于3月4日起床后突然发现视物成双，伴有恶寒发热，头痛。有糖尿病史2年，服达美康及配合饮食疗法能控制。
检查：视力右眼0.8，左眼0.6。左眼球内斜约25度，外展明显受限，眼球向外转动时，角膜缘距外眦约5mm。舌质淡红，苔薄白，脉浮。
诊断：麻痹性斜视(左眼)。
辨证：风邪中络证。
治法：疏风通络。
方剂：小续命汤（《备急千金要方》）加减。
处方：炙麻*5g，防己10g，*参10g，桂枝5g，*芩10g，白芍10g，甘草5g，川芎5g，苦杏仁10g，防风10g，羌活10g，制附子6g（先煎），生姜10g。7剂。
服法：水煎，每日1剂，分2次温服。
医嘱：①遮盖患眼，消除复视。②饮食宜清淡，忌肥甘油腻之品。③平时应注意保持心情愉快，避免紧张及烦躁暴怒。
二诊（2014年3月13）：恶寒发热，头痛消失。视力右眼0.8，左眼0.6；左眼球内斜约25度，外展明显受限，眼球向外转动时，角膜缘距外眦约4mm。舌质淡红，苔薄白，脉浮。原方已取效。再服7剂。
三诊～七诊（2014年3月20日～2014年4月17日）：原方先后去桂枝、附子、生姜，加丝瓜络10g，路路通10g，以增祛风活络之力；加*芪15g，以益气健脾。共服药28剂。斜视渐愈，视物成双逐渐消失。视力右眼0.8，左眼0.8；双眼外观正常；双眼球活动自如。
按：《证治准绳·杂病·七窍门》谓：“目珠不正，人虽要转而目不能转，乃风热攻脑，筋络被其牵缩紧急，吊偏珠子，是以不能运转。”患者气血不足，腠理不固，风邪乘虚入侵经络，目中筋脉弛缓而发病，眼球转动失灵，则视物成双；恶寒发热，头痛为风寒所致；舌质淡红，苔薄白，脉浮，为风邪中络之候。治宜疏风通络。小续命汤加减方中麻*、桂枝、杏仁、防风、生姜辛温发散，启闭塞，开腠理，导风外泄；附子、川芎温阳散寒，擅走窜，通经络，舒展十二经脉；白芍酸收和营，既可防辛散开泄过盛，又可与桂枝调和营卫，营卫调，腠理密，以御外侵；《名医别录》认为，防己能主中风，疗手足挛急，能开腠理，利九窍；*芩味苦性寒，可监制麻桂芎附之温燥；*参健脾益气，扶正以祛邪；甘草调和诸药，加羌活解表散寒，祛风活络。 化痰通络法治麻痹性斜视/风痰阻络证案
付某某，男，56岁，湖南省宁乡县灰汤镇花果村，农民。于2014年5月22日初诊。
主诉：突然感觉视物成双5日。
病史：患者于5月17日突然发现视物成双，视物昏花；伴有胸闷呕恶，食欲不振。
检查：视力右眼0.8，左眼0.6；右眼球内斜约25度，外展明显受限，眼球向外转动时，角膜缘距外眦约4mm。舌质淡红，苔薄白腻，脉滑数。
诊断：麻痹性斜视(右眼)。
辨证：风痰阻络证。
治法：化痰通络。
方剂：加减正容汤（《张怀安眼科临床经验集》）。
处方：羌活10g，防风10g，荆芥10g，法半夏10g，白附子5g，胆南星5g，秦艽10g，僵蚕10g，全蝎3g，木瓜10g，茯神15g，钩藤10g（后下），蝉蜕5g，甘草5g。7剂。
服法：水煎，每日1剂，分2次温服。
针刺：以取三阳经穴位为主，局部及远端取穴配合，每次选2～4个穴，轮流选穴，平补平泻，每日针1次，留针30分钟。常用穴位：天柱、完骨、风池、睛明、瞳子髎、承泣、四白、丝竹空、太阳、攒竹、颊车、地仓、合谷、足三里、太冲、行间。
医嘱：①遮盖患眼，消除复视。②饮食宜清淡，忌肥甘油腻之品。③平时应注意保持心情愉快，避免紧张及烦躁暴怒。
二诊（2014年5月29日）：胸闷呕恶减轻。视力右眼0.8，左眼0.6；右眼球内斜约15度，外展明显受限，眼球向外转动时，角膜缘距外眦约3mm。舌质淡红，苔薄白腻，脉滑数。原方已取效。再服7剂，继续针刺。
三诊～七诊（2014年6月5日～2014年7月3日）：原方加*芪15g，丹参10g，当归10g，以益气活血。共服药28剂，针刺24次，右眼斜视渐愈，视物成双逐渐消失。视力右眼0.8，左眼0.8；双眼外观正常；双眼球活动自如。
按：《证治准绳·杂病·七窍门》认为本病：“目珠不正……乃风热攻脑，筋络被其牵缩紧急，吊偏珠子，是以不能运转。”患者脾湿痰聚，复感风邪，风痰结聚，阻滞脉络，气血不行，致筋肉失养而迟缓不用，故出现目珠偏斜，转动失灵；痰阻于胸，故胸闷呕恶，食欲不振；舌质淡红，苔薄白腻，脉滑数均为风痰阻络之候。加减正容汤方中以羌活、防风、秦艽、荆芥、蝉蜕、钩藤、全蝎祛风解痉；法半夏、白附子、胆南星、僵蚕祛内阻之风痰；茯神利湿化痰，宁心安神；木瓜舒筋活络；甘草调和诸药，共成祛风涤痰、舒筋活络之剂。结合针刺，使风痰去，经络舒，则眼球运动自如。
化瘀通络法治麻痹性斜视/脉络瘀阻证案
夏某某，男，28岁，湖南省长沙市望城区丁字镇金云村，农民工。于2014年5月22日初诊。
主诉：因骑摩托车摔伤致视物成双20日。
病史：患者于5月1日骑摩托车从高处摔伤头部，经医院救治后脱险，但出现眼珠偏斜，视物成双，伴眼疼眼胀。
检查：视力右眼1.2，左眼0.8；左眼球内斜约25度，外展明显受限，眼球向外转动时，角膜缘距外眦约5mm。非接触眼压计测眼压：右眼15mmHg，左眼13mmHg。舌质红，苔薄白，舌尖有瘀点，脉细涩。
诊断：麻痹性斜视(左眼)。
辨证：脉络瘀阻证。
治法：化瘀通络。
方剂：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。
处方：桃仁12g，红花5g，当归10g，生地*15g，川芎5g，赤芍10g，牛膝10g，桔梗10g，柴胡10g，枳壳10g，丹参10g，甘草5g。7剂。
服法：水煎，每日1剂，分2次温服。
针刺：风池、完骨、天柱、太阳、百会、肝俞、肾俞、足三里、阳陵泉、瞳子髎。轮流选穴，平补平泻，每日1次，留针30分钟。
医嘱：①遮盖患眼，消除复视。②饮食宜清淡，忌肥甘油腻之品。③平时应注意保持心情愉快，避免紧张及烦躁暴怒。
二诊（2014年5月29日）：眼疼眼胀消失。视力右眼1.2，左眼0.8；左眼球内斜约25度，外展明显受限，眼球向外转动时，角膜缘距外眦约4mm。舌质红，苔薄白，舌尖有瘀点，脉细涩。原方已取效。再服7剂。
三诊～九诊（2014年6月5日～2014年7月17日）：原方先后加丝瓜络10g，路路通10g，以祛风活络；*参10g，*芪15g，以健脾益气。共服药42剂。针刺36次，斜视渐愈，视物成双逐渐消失。视力右眼1.2，左眼1.0；双眼外观正常，眼球活动自如。
按：患者头面外伤，经络受损，气滞血瘀，致目珠偏斜，视一为二；眼疼眼胀为血瘀气滞之表现；舌质红，苔薄白，舌尖有瘀点，脉细涩，均为脉络瘀阻之候。血府逐瘀汤加减方通络化瘀使血活瘀化气行，则诸症可愈。结合针刺而疗效更速。
平肝息风法治麻痹性斜视/阴虚风动证案
郑某某，男，58岁，湖南省林业厅，干部。于2014年7月28日初诊。
主诉：突然发现视物成双7日。
病史：患者于7月21日突然出现右眼珠偏斜，视物成双。素有高血压，眼胀痛，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠多梦，烦躁易怒。
检查：视力右眼0.8，左眼1.0。右眼球内斜约25度，外展明显受限，眼球向外转动时，角膜缘距外眦约4mm。非接触眼压计测眼压：右眼16mmHg，左眼15mmHg。舌质红，苔薄*，脉弦数。
诊断：麻痹性斜视(右眼)。
辨证：阴虚风动证。
治法：平肝息风。
方剂：天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）合六味地*丸（《小儿药证直诀》）加减。
处方：天麻10g，钩藤12g（后下），生石决明20g（先煎），栀子10g，*芩10g，川牛膝12g，杜仲10g，益母草10g，桑寄生10g，首乌藤10g，茯神15g，熟地*15g，山茱萸10g，山药12g，泽泻10g，牡丹皮10g。7剂。
服法：水煎，每日1剂，分2次温服。
针刺：以取三阳经穴位为主，局部及远端取穴配合，每次选2～4个穴，每日1次，10日为一疗程。常用配穴：天柱、完骨、风池、睛明、瞳子髎、承泣、四白、丝竹空、太阳、攒竹、颊车、地仓、合谷、足三里、太冲、行间。
医嘱：①遮盖患眼，消除复视。②饮食宜清淡，忌肥甘油腻之品。③平时应注意保持心情愉快，避免紧张及烦躁暴怒。
二诊（2014年8月4日）：眼疼眼胀消失。视力右眼0.8，左眼1.2；右眼球内斜约15度，外展明显受限，眼球向外转动时，角膜缘距外眦约2mm。舌质红，苔薄白，舌尖有瘀点，脉细涩。原方已取效。再服7剂，继续针刺。
三诊～七诊（2014年8月11日～2014年9月9日）：原方先后去栀子、*芩，加*芪15g，以益气健脾。共服药28剂，针刺23次，斜视渐愈，视物成双逐渐消失。视力右眼1.2，左眼1.2；双眼外观正常，眼球活动自如。
按：患者肝肾两亏，不能制阳，阳亢动风，挟痰上扰，阻滞经络，致眼珠偏斜，视物成双；阴虚阳亢，则血压高，头晕耳鸣；肝肾两亏，则腰膝酸软，失眠多梦；阳亢，则烦躁易怒；舌质红，苔薄*，脉弦数，均阴虚风动之候。天麻钩藤饮方中天麻、钩藤平肝息风，为君药；生石决明咸寒质重，能平肝潜阳，亦能除热明目，与君药合用，加强平肝息风之力；川牛膝引血下行，并能活血利水，共为臣药。杜仲、桑寄生补益肝肾以治其本；栀子、*芩清肝降火，以折其亢阳；益母草合川牛膝活血利水，有利于平降肝阳；首乌藤、茯神宁心安神，均为佐药。诸药合用，共成平肝息风，清热活血，补益肝肾之剂。再入六味地*丸，以滋补肝肾。结合针刺乃愈。
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