本文原载于《中华眼科杂志》年第7期
甲状腺相关视神经病变（dysthyroidopticneuropathy，DON），即甲状腺相关眼病（thyroidassociatedophthalmopathy，TAO）引起的压迫性视神经病变，5%~7%TAO患者受累，属于极重度TAO。年欧洲颁布的TAO管理指南推荐超高剂量的糖皮质激素冲击治疗是DON的一线治疗方法；若糖皮质激素冲击治疗反应差甚至缺乏反应，或患者视功能出现急剧恶化，应立即行眼眶减压手术[1]。然而，针对眼眶减压手术治疗DON，临床颇具争议，包括眼眶减压手术能否解决DON的病理机制问题、治疗DON是否可行、如何选择手术方式等。
一、眼眶减压手术能否解决DON的病理机制问题
DON最主要的病理机制是眶尖拥挤综合征。TAO的眼眶自身免疫反应可导致眼眶充血，阻滞静脉回流，尤其在骨性眼眶的眶尖部，拥挤效应最为严重，因水肿而增粗的眼外肌直接压迫视神经、血管等重要的眼部结构，使轴浆运输出现障碍，甚至出现睫状后短动脉灌注不足，从而导致缺血性视神经病变[2]。
DON通常发生在炎性反应活动期。毋庸置疑，眶尖部眼外肌水肿是DON的最主要危险因素[3]。循证医学证据证实，针对活动性炎性反应，糖皮质激素冲击是非常有效的治疗措施[4]。因此，超高剂量的糖皮质激素冲击可以快速控制活动性炎性反应，减轻眼外肌的水肿程度，继而相对缓解眶尖的组织挤压，从而避免视神经病变的恶化或复发。
值得注意的是，DON的病理基础是眼外肌增粗导致的眶尖拥挤综合征。尽管糖皮质激素冲击治疗可以一定程度缓解眼外肌水肿增粗，但却无法彻底解决眶尖的拥挤综合征。因此，相当数量的DON患者对糖皮质激素冲击治疗反应差，甚至无效，而眼眶减压手术往往可以达到快速降低眶压而改善视力的效果[5]。相对糖皮质激素冲击治疗而言，眼眶减压手术可以根本缓解眶尖的拥挤效应，减轻组织充血，改善视神经的血管灌注和轴浆运输[6]。
鉴于糖皮质激素冲击治疗可以快速消除TAO的炎性反应活动，减轻水肿眼外肌的挤压效应；而眼眶减压手术可以根本解决DON的病理基础，即眶尖拥挤综合征。从病理机制角度而言，糖皮质激素冲击联合眼眶减压手术可能是治疗DON更为恰当的措施。
二、眼眶减压手术治疗DON是否可行
糖皮质激素冲击和眼眶减压手术是治疗DON的两大手段。但是，哪种手段可作为DON的一线治疗方法，尚缺乏足够的临床证据支持。
迄今仅有1篇随机对照临床试验文献报道，15例活动期合并视神经病变的TAO患者，随机给予超高剂量糖皮质激素冲击治疗（9例）和眼眶减压手术治疗（6例）[7]，以视神经病变缓解为首要终点（小孔视力0.63且无视神经病变体征），糖皮质激素冲击的治疗反应率为56%，眼眶减压手术的治疗反应率为17%，危险比为3.33（95%CI：0.51~21.89），由于95%CI范围过宽，故该治疗结论不确定（仅1项试验15例患者，文献证据质量极低）。年欧洲颁布的TAO管理指南就是根据这项仅有的随机对照临床试验结果推荐DON的治疗方法[1]。作为DON的首选治疗，糖皮质激素冲击可能相对优于眼眶减压手术，尤其从长期随访结果来看，接受糖皮质激素冲击治疗者需要更少的额外干预[8]。在6例接受眼眶减压手术的患者中，5例需行免疫抑制治疗，3例行斜视手术，5例行眼睑手术。在糖皮质激素冲击治疗的9例患者中，4例需行眼眶减压手术，5例行斜视手术，4例行眼睑手术[8]。
年，Mi?kiewicz等[9]报道了非随机临床试验结果，10例（18只眼）DON患者，一线治疗为静脉滴注3.0g甲泼尼龙。若视力彻底恢复至1.0，继续静脉滴注甲泼尼龙，每周1次。若视力不能恢复至1.0，则给予二线治疗，即内壁眼眶减压术；若术后视力彻底恢复至1.0，继续静脉滴注甲泼尼龙，每周1次；若视力仍不能恢复至1.0，则给予额外治疗，包括再次行眼眶减压手术和糖皮质激素冲击治疗。给予一线治疗、二线治疗、额外治疗后，DON的视力完全康复率分别为22.2%、33.3%、66.7%。由此可见，糖皮质激素冲击应当作为一线治疗方法，眼眶减压手术可作为二线治疗方法。先糖皮质激素冲击治疗、后联合眼眶减压手术的治疗方案，可以使大多数患者的视功能完全恢复，有望成为DON的推荐治疗方案。
三、如何选择眼眶减压手术的术式
眼眶减压手术主要包括两种手术方式，即眼眶骨壁减压手术和眼眶脂肪减压手术。眼眶骨壁减压手术根据去除的骨壁数目，可分为单壁眼眶减压术、二壁眼眶减压术、三壁眼眶减压术和四壁眼眶减压术[10,11]。对于DON哪种眼眶减压手术方式是最佳的治疗方案呢？
眼眶平衡减压手术，即去除眼眶内壁和外壁而保留下壁，可以避免因减压而诱发复视。因此，联合内壁和外壁的眼眶平衡减压术是目前临床常规推荐使用的手术方式。Baril等[12]的回顾性临床研究结果显示，34例（59只眼）DON患者行眼眶平衡减压术，视神经病变的完全缓解率可达93.22%，18例（52.94%）患者术后出现斜视。
迄今，DON行眼眶减压手术的范围临床尚无明确共识。相关临床研究对二壁（内、外）眼眶减压、三壁（内、外、下）眼眶减压联合脂肪减压术治疗DON进行了比较。经泪阜入路行内壁眼眶减压术，外眦切开联合双重睑入路行外壁眼眶减压术，若需行下壁眼眶减压术，则联合经结膜下睑入路。术后随访12~72个月，二壁眼眶减压术、三壁眼眶减压术的术后视力和色觉改善程度相近。新发复视率二壁眼眶减压术后为20%，三壁眼眶减压术后为28.5%[13]。由此可见，二壁眼眶减压术、三壁眼眶减压术均可改善DON的视功能，但三壁眼眶减压术后的新发斜视更为常见，故不应作为推荐术式。
单壁眼眶减压术治疗DON的效果如何？Meta分析结果证实，经泪阜入路的眼眶减压手术可以既简便又安全进入眶尖部位[14]，并可去除眼眶内壁和下壁骨质，且能保留眼眶内下角骨梁，以降低新发复视的风险。经泪阜入路眼眶减压手术的总体视功能改善率可达50%~89%，并且可以使糖皮质激素的用量快速减少[15]。因此，内壁眼眶减压术可能更适合作为DON的首选手术方式，而外壁眼眶减压联合脂肪减压术则是非视力威胁型TAO的首选手术方式[16]。
年，Choe等[17]对内壁眼眶减压术和外壁眼眶减压术治疗DON进行对照研究，在17例（28只眼）DON患者中，10只眼行外壁眼眶减压术，18只眼行内壁眼眶减压术，两个手术均可显著改善患者视功能，且两者之间差异无统计学意义。然而，外壁眼眶减压术可降低眼球突出度6.3mm，而内壁眼眶减压术仅可降低3.1mm。由此可见，外壁眼眶减压术和内壁眼眶减压术均可有效治疗DON，而前者较后者可更有效降低眼球突出度。
综上所述，针对DON，糖皮质激素冲击应当作为一线治疗方法，眼眶减压手术可作为二线治疗方法。糖皮质激素冲击和眼眶减压手术的联合治疗方案可以更完全恢复患眼的视功能，有望成为DON的推荐治疗方案。眼眶减压手术的术式可选择内壁或外壁的单壁眼眶减压术，也可选择内壁和外壁联合的眼眶平衡减压术。
参考文献
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