碳青霉烯类抗生素耐药性肺炎克雷伯菌致2例 [复制链接]

脑膜炎可能是由各种传染源引起的，包括细菌、病*、寄生虫、真菌和非传染过程。虽然病*性脑膜炎是最常见的，但细菌性脑膜炎可能更严重，危及生命。近年来，对碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌（CRKP）已成为全球最大的公共卫生问题之一。然而，文献中很少有关于CRKP引起脑膜炎的报道。本病案报告两例由CRKP引起的神经外科术后脑膜炎，成功地通过多粘菌素治疗。

患者男，17岁，在一场车祸后住进急诊室。入院时镇静插管，心率90次/min，呼吸17次/min，动脉血压/90mmhg，格拉斯哥昏迷评分3/15，APACHE指数17。头颅计算机断层扫描（CT）显示脑水肿伴外伤后脑积水、额叶挫伤和蛛网膜下腔出血（Fisher分级为IV级）。

患者接受了脑室分流术。患者出现斜视和瞳孔缩小。除了在新的CT上发现弥漫性水肿外，还需要开颅减压。住院期间，患者还接受了各种侵入性手术，包括气管切开术、中心静脉插管、导尿、肠内营养和机械通气。术后第3天，患者出现脓*性休克。脑脊液（CSF）检查未见异常。然而，头颅CT显示左上颌和筛窦混浊。静脉注射美罗培南，1g/8h。注意到临床改善和意识水平的提高（GCS8）。

住院第11天，患者的意识水平再次恶化（GCS评分降至3/15）；出现高热（38.8℃）、动脉高压（/90mmHg）和白细胞增多（白细胞/mm3，84%分叶，4%杆状）。新的CSF分析显示淋巴细胞增多，肺炎克雷伯菌培养阳性，并对大多数抗生素耐药，包括所有β-内酰胺类和庆大霉素。但对阿米卡星、环丙沙星和多粘菌素敏感（MIC＝0.25）。β-内酰胺酶基因分析显示存在bla-TEM、bla-SHV和bla-KPC基因。分离物被鉴定为序列型。

由于患者的临床状况和意识水平下降，在治疗中加入了mg/12h的静脉注射多粘菌素E。CSF培养结果后维持美罗培南，剂量增加至2g/8h。尽管CSF参数有所改善，但仍引入鞘内多粘菌素E（5毫克/天，持续3天，然后每隔一天使用一次，以完成7天的治疗）。患者入院37天后出院，GCS评分为15，无脑脊液异常。

患者女，50岁，跌倒后出现严重的创伤性脑损伤和意识丧失。检查发现头部挫伤3cm，GCS评分7/15，瞳孔不均，血压（/70mHg）和心肺听诊正常。患者有脑瘫、高血压和糖尿病引起的精神障碍病史。

病人医院，入院后，接受了镇静和插管急救。GCS评分为4/15，瞳孔等距，运动反应缺乏，低血压，心率次/分，无呼吸异常。头颅CT表现为蛛网膜下腔出血伴左额血肿、脑水肿和颅内高压。在Fisher评分中被归为蛛网膜下腔出血4级，并接受了脑室分流术。

住院第4天，患者出现肺炎。胸片显示右肺下叶混浊。静脉注射哌拉西林/他唑巴坦0.5g+4g/6h和静脉注射利奈唑胺mg/12h，分别注射7天和10医院获得性肺炎。住院第16天，患者出现发热（38.8°C）。由于患者的临床病情恶化，持续存在发烧和GCS评分为3/15，开始静脉注射多粘菌素Emg/12h持续7天，静脉注射美洛培南1g/8h持续9天。鞘内注射多粘菌素E（5mg/天，连续3天，然后每隔一天使用一次，以完成14天的治疗）。该药物是根据第18天的CSF结果引入的。脑脊液分析显示，以中性粒细胞为主的多核细胞增多症，并且肺炎克雷伯菌培养阳性。抗菌药敏试验显示对阿米卡星，庆大霉素和多粘菌素B（MIC=0.5μg/mL）敏感，对所有β-内酰胺抗生素都有耐药性。肺炎克雷伯菌含有bla-CTX-M、bla-SHV和bla-KPC基因。该菌株属于MLST克隆ST。由于良好的临床和实验室结果，在住院第46天后，该患医院，因此没有有关她的进一步信息。

医院内细菌性脑膜炎，尤其是耐碳青霉烯类抗生素的颅内细菌感染，是神经外科患者的致命并发症。医疗相关脑膜炎最常见的病原体是葡萄球菌和多重耐药和广泛耐药的革兰阴性菌，包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌和肺炎克雷伯菌。CRKP感染最常见的部位是呼吸系统、泌尿道和血液。CRKP很少从脑脊液样本中分离出来。手术是导致CRKP感染的危险因素。尽管文献中报道了相关的高死亡率，但本病案报告了由CRKP引起的两例罕见的脑膜炎病例，均已通过静脉多粘菌素和鞘内多粘菌素治疗获得满意的治疗效果。医博士编译自：PatrialYC,TortorelliLP,RodriguesACS,etal.Post-neurosurgicalmeningitiscausedbyKPC-producingKlebsiellapneumoniae:reportoftwocases.RevistadoInstitutodeMedicinaTropicaldeSaoPaulo.;61:e69.doi:10./S-994661069.

作者：李寄玮

来源：医博士

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