视光理解第五季6近视眼是如何产生ld [复制链接]

早上看到一篇讲近视误区的科普，讲到“14岁以下孩子近视配镜一定要散瞳”，于是发了一条朋友圈，如下：

也有很多人并不这样认为，其中一条留言“但是小孩子不散瞳的情况下，怎么知道有没有睫状肌紧张了，有没有假性成分了，只能通过散瞳才能知道吧！”

这个问题其实挺难回答，这里涉及到睫状肌紧张，假性近视，散瞳的目的等概念问题，今天对这个问题也来理解下、讨论下、思辨下。

任何问题的解答有两个层次：OpinionorFact,声明下我的理解是Opinion,欢迎讨论。

首先表明一个观点：

调节大不等于“调节”紧张

调节大，一般被认为调节幅度大，如小孩子可以有10D以上的调节力，而40岁的大概只有5D的调节力，调节大是和年龄相关的，一般10岁以后的调节力就开始走下坡路了，到了40-45岁左右开始不够用，就出现老视。

“调节”紧张的概念，应该准确说是睫状肌紧张，这是一种可以放松的睫状肌张力，尤其是用了睫状肌麻痹药，等药效过后，这睫状肌过多的张力可以消除。可以理解为比睫状肌生理性张力更高的初始张力量，一般可以认为是（小瞳验光量-复瞳验光量）。

确实，你要问我既然“调节”紧张=小瞳验光量-复瞳验光量，那不散瞳怎么又知道有没有和有多大呢？

回答这个问题，我们先来理解为什么会有睫状肌紧张？

睫状肌的张力，可以这样解释：睫状肌不同的收缩状态会引起不同的晶状体形状，进而表现出验光的度数不同。验光的原则是眼睛看着无穷远处，用MPMVA的原则获得的屈光度数。所以睫状肌的张力可以用眼睛看着无穷远处时，验光的度数来表达。都是看着远处，验光度数可能在短时间内验光有不同，如小瞳验光结果是+3.00D，用了睫状肌麻痹剂，再停用药过了3周验光是+5.00D，这两个度数分别是在自然状态下用药前和药效消失后同一睫状肌的不同张力状态。

为什么同一睫状肌有不同张力状态呢？

我觉得原因为：持续的过多调节引起睫状肌持续紧张，而得不到放松。

两个关键因素：1、持续性紧张2、得不到缓解

可能还有神经支配过多的因素。

先看远视眼

远视度数+5.00D，不戴眼镜，看远处时睫状肌需引起约+5.00D紧张量，看近处40cm处时需要用+7.50D的睫状肌紧张量。可以看到远视眼不戴镜，睫状肌一整天都有至少+5.00D的持续紧张量，而且看近更厉害，看远处也得不到缓解。睫状肌一直保持这个紧张状态，时间长了，就算戴眼镜睫状肌的紧张也不能完全放松，用验光中的短时雾视方法也不能放松，于是需要睫状肌麻痹剂的帮忙。

再看看近视眼

近视-2.00D，不戴眼镜，远点在50cm处，表示在50cm以内才会用到调节，看40cm的书本只需要用0.50D的调节，近视-4.00D只有到25cm处才会用到调节，20cm会用1.00D的调节，就算持续阅读近距离工作，睫状肌紧张的量也是不大的。况且，只要看远，就是雾视状态，没戴镜看远可以放松调节，因为动用调节反而会看的更不清楚。所以近视眼不戴眼镜有什么理由使得睫状肌紧张呢？请讨个说法

远视眼戴上眼镜呢，其实和近视眼戴上眼镜一样，此时看远处时眼睛不用调节，但看近处需要用，20cm需要5.00D的调节，长时持续性的近距离工作是有睫状肌持续紧张的调节。有时长时间看书一抬头看远处，发现有点模糊，就是因为睫状肌的紧张一下子不能放松下来而引起离焦。但是如果有时间看远，此时的睫状肌紧张越放松看东西越清楚，所以有可缓解的条件。

有一种情况近视眼也会引起睫状肌紧张，近视眼睛配的过高，比如-2.00D的近视配上了-4.00D的眼镜，看远视其实已经用了2.00D的调节，看近处时一样比别人用更多的2.00D的调节，此时的睫状肌紧张就会持续存在，而且看远处时也是得不到缓解。

由此可知

1、远视眼没戴镜者，需要散瞳验光

2、近视眼没戴镜者，睫状肌紧张的可能性小

3、远视和近视眼戴镜者，避免原镜负度数过高或正度数过低

也可以看到配的第一幅眼镜很重要，远视眼散瞳验光这点大家都比较认可，近视眼需不需要都散瞳验光，从理论上看不戴镜者的调节紧张可能性是小，但很多人还是心虚，散了才觉得放心，个人觉得近视首次验光可以通过几个方面来看是否要散瞳：眼轴和角膜曲率的值和验光的度数不相匹配；矫正视力不佳；内斜视；调节测量有异常，如ＰＲＡ／ＮＲＡ。散瞳用环戊通快散也可得到很好结果。

确实，光谈理论，近视的睫状肌紧张的可能性小，要说到怎么证明近视眼没有睫状肌紧张最好的办法是统统散瞳，散瞳后，等药效消失了看有没有变化，这有点为一个而通杀一百的豪气，病人多了２次验光。临床上很多近视散瞳后验光发现近视度数下去了，这时因为睫状肌的生理性张力都去除了，等药效过了再复瞳验光绝大多数近视度数都恢复到之前差不多的状态。

还有一种说法，认为现在验光水平参差不齐，不散瞳验光造成更多的偏差，为让低水平的也能验出较准确的，散瞳验光是个办法。个人觉得，提高验光水平才是正道。

最后，应该说有两个研究值得做

１．大样本散瞳前和复瞳后度数的差异到底有多大，比例有多大

２．验光后配镜就算有一点调节紧张遗留对近视发展到底有多大的危害

以上理解有不妥的地方请多指正，欢迎留言讨论。