导语：白化病是由黑色素合成相关基因突变或眼睛、皮肤和头发黑色素缺乏引起的一组黑色素缺乏遗传病。根据受影响部位的色素减退和有无其他异常分为三种类型。它是眼睛、皮肤和头发。眼皮肤型白化病伴色素减退症、仅眼部色素沉着的眼部白化病和伴有眼部皮肤白化病和其他全身症状的白化病相关综合征。这三类患者的共同特点是眼睛缺乏色素。
01眼睛发育过程中缺乏黑色素会导致眼睛出现许多严重的功能变化和临床表现
1、白化病患者的眼临床表现
患者虹膜和视网膜轻度或缺如，临床表现有很多，眼底色素沉着不足、比如虹膜半透明、眼球震颤、屈光不正、视力差、立体视差等。白化病患者的虹膜颜色通常为蓝色或灰色。在一些缺乏虹膜色素的患者中，虹膜在直射光下会呈现紫色。控制虹膜X射线的常用方法是在暗室中放置一盏灯，在靠近下眼睑的水平，可以观察到患者的虹膜X射线。虹膜的透明度将光线传播到眼睛中，使患者难以看清。根据色素减退程度，虹膜半透明分为三级：轻度半透明为I级，中度半透明且镜片中度未出现为II级，虹膜半透明明显，可见镜片中心为III级。还可以评估虹膜半透明的程度，虹膜半透明只能发生在虹膜的周边部分、中央部分或两者。视网膜染色不足使脉络膜血管清晰可见。根据眼底四个象限脉络膜血管的清晰度和可见度，可以对眼底的颜色进行评分。眼底色素严重缺失时，四象限脉络膜血管可见。
白化病患者视力明显较差，常在20/25~20/+之间，多数在20/左右。远视和散光更为常见。白化病患者视力下降与多种因素有关，当虹膜半透明程度较低时，视力相对较好。人们认为视力与虹膜颜色的程度有关。同时，斜视、眼球震颤、*斑发育不良和视力异常也与视力不佳有关。白化病的眼部异常还包括*斑发育不良和视交叉处视网膜神经节细胞轴突的异常交叉，即许多颞部视网膜神经节细胞轴突投射到对侧膝状体核，后者是白化病的具体表现，几乎所有类型的白化病都有这个紊乱ETC。白化病患者在发育过程中*斑分化不成熟，焦点消失，部分病例中央凹可见视网膜血管。*斑发育不良和视觉通路异常可引起眼球震颤和斜视。眼球震颤常发生在出生后两到三个月内，随着年龄的增长可以缓解。系统模式包括水平方向、垂直方向、混合型和周期交替型，其中大部分为水平震颤。斜视可以是内斜视和外斜视，一般认为与Kappa角增大有关。
2、*斑中心凹发育不良
白化病患者*斑发育不良,眼球震颤和视敏度下降与*斑的形态和厚度都有异常相关。利用干涉光断层扫描仪(OCT)可对视网膜结构进行分析评估,MeyerCH等对一例十岁的白化病患者双眼视网膜作了详细检查,发现视网膜中心凹处压迹消失,*斑中心凹界限不清,整个中心凹处的视网膜增厚,水平扫描中心凹厚度为微米,垂直扫描厚度为微米,与正常中心凹厚度微米相比,患者厚度明显增加,中心凹在外形和结构上与周围的视网膜无明显差别。
OCT还显示眼底着色不足、颜色浅淡,在*斑及其周围脉络膜血管清晰可见,里层视网膜对红-*颜色有高折射信号。中心凹压迹消失被认为是充填了具有高折射力的物质,这种物质与视网膜神经节细胞的多样性有关。另有研究发现,*斑周围有异常血管形成,但认为这种异常血管不影响视力。
3、视觉纤维通路异常
视觉通路是指视觉纤维从视网膜到大脑皮层视觉中枢的传导通路，包括视神经、视交叉、视神经管、外侧膝状体、视辐射和视皮层。上述通路的解剖部位虽然不同，但具有很大的协同作用。任何环节的任何异常都会影响视觉信息的传递。正常视觉纤维的交叉是在位于蝶鞍正上方的视交叉:来自颞侧视网膜的纤维投射到同侧的外侧膝状体和视皮质,来自鼻侧视网膜的纤维投射到对侧。早在70年代就有学者发现白化病患者存在先天性的视觉纤维通路异常。英国伦敦大学的MorlandAB等用功能磁共振成像(FMRI)和视诱发电位(VEP)验证了这一结论。
白化病患者视觉纤维的投射发生了变化,许多颞侧的视觉纤维投射到了对侧的视皮质,即有较多的视觉纤维投射到了对侧,相对少的视觉纤维投射到了同侧的视皮质，白化病患者一侧视皮质不仅接受来自对侧眼鼻侧视网膜纤维传入的视觉信息,也接收对侧眼颞侧视网膜纤维传入的视觉信息。临床上常用视诱发电位方法检测这种异常的传导通路,分别给双眼刺激,发现电位呈明显的不对称。各种类型的白化病患者都有这种异常的视觉纤维通路,因此将其视为白化病的特异性诊断标准。视觉纤维通路的异常可能是由于黑色素的缺乏导致视网膜发育过程受到扰乱所致。
02白化病患者视网膜的发育
白化病患者有不同程度的视网膜缺陷，包括视交叉中视网膜神经节细胞轴突之间的异常交叉。中央视网膜发育不全，视杆细胞数目减少，但视锥细胞数目不受影响。这些异常产生的原因,可能是因为白化病患者视网膜发育的正常时间梯度被延误,或者视网膜的异常增生以及随后的视网膜细胞过多死亡导致的视网膜变薄。已知多巴是细胞生长周期的调节因子,视网膜的增生变厚和后来的萎缩变薄,可能是由患者多巴(黑色素合成的前体)缺乏引起。
早期人们对白化病眼表现发生机制的研究集中在视网膜神经节细胞轴突在视交叉处的异常交叉上,希望深入了解影响视神经通路选择的机制,但进展不大。迄今,影响视交叉发育的因素还未明了,现在认为白化病突变基因对眼发育异常的作用部位主要是视网膜。因此,通过对视网膜发育的研究有望对白化病眼表现发生机制了解更多,并可能揭示黑色素在视网膜发育中的作用。
结语：在过去的几十年里,人们对白化病导致眼异常的机制研究取得了一些进展,但仍存在很多问题。通过一些实验研究,发现白化病患者的眼表现同视网膜色素的缺乏密切相关,但具体的作用机制尚未完全明了。
