北京白癜风治疗的最好医院 http://pf.39.net/bdfyy/xwdt/上海儿童医学中心
小爱说：ASA-PS分级在一定程度上影响对患者围术期的管理，决定了患者术前需要进行何种常规检查。ASA分级高估可能增加检验数量和医疗费用，而低估又可能危及患者的安全。这种源自成人的ASA-PS分级方法看似简单易用，但在儿科麻醉临床应用中往往带来很大困惑。“这个患儿到底应该评ASAII级还是III呢？”“同一个患儿，为什么两个麻醉医生给出的ASA分级不一致呢？”以往的调查研究认为，ASA-PS分级在儿科麻醉实践中的评判者间变异性差异显著，因此用于儿童缺乏评估的可靠性和精准性。早在年，即有研究者建议设计一个专门针对儿科患者的评估系统。时至今日，终于有研究者开始尝试在原来成人ASA-PS分级系统的基础上着手建立更具体、更简洁的小儿ASA-PS分级系统。
50年来，麻醉医师习惯于使用美国麻醉医师学会全身状况（AmericanSocietyofAnesthesiologistsphysicalstatus，ASA-PS）分级系统对患者术前的合并症进行分层。最初的全身状况分级系统于年由ASA委托制定，并于年进行修改。目前的版本经过进一步修订。起初创建ASA-PS是作为收集麻醉监护相关统计数据的工具，目前已然成为围手术期风险的术前评估手段。尽管ASA-PS设计的初衷并非用于此目的，但医疗团体、医院、律师事务所、保险公司和其他机构现在使用它来预测围手术期风险。ASA-PS分级系统因其简单、主观、在成人和儿童患者中缺乏特异性而饱受质疑。尽管如此，ASA-PS分级系统使用简单，易于记忆，执行便捷，且不需要诊断性检查或包含复杂的数据。ASA-PS分级系统是一个主观量表，对于每个类别缺乏精确的定义，这使得麻醉医师及非麻醉实施者之间难以达成共识，从而导致低-中等程度的评分者信度。在儿科实践中已明确观察到慢性疾病的严重程度和ASA-PS分级的不一致。因此建议建立一个更具体简明，有明确定义的全身状态评分系统，用于包括急性疾病、先天畸形和综合征在内的儿科人群。这项研究的目的是基于先前的建议定义一种儿科ASA-PS，并对这种更具体、更简洁的小儿ASA-PS分级系统在儿科麻醉实践中的评分者信度和所能达成的共识进行评估。我们假设，基于提出的定义所包含的客观特征，将使儿科ASA-PS分级呈现更好的可重复性和更高的评分者信度。方法研究设计这是自年5月1日至年12月31日，医院接受择期手术的例患者中选择例进行ASA-PS重新分级的一项前瞻性分析。收集的数据包括年龄、手术方式、复杂的慢性疾病史和原始ASA-PS分级（见表1和2）。该人类研究项目医院伦理委员会（InstitutionalReviewBoard，IRB）的批准，并且免除书面知情同意的要求。随机化和ASA-PS重新分级为了反映ASA-PS分级中各级的代表性，实行分层随机抽样，从4级ASA-PS（I、II、III和IV级）的每个级别中选择30名患者。每个经过ASA-PS慎重分级的案例都被分配一个介于0和1之间的随机数。根据所分配的随机数对病例进行排序，选取样本中的前30个病例。对4级ASA-PS每个级别都重复这一过程。排除ASA-PS分级为V级的患者。由15位经验丰富的临床麻醉医师组成一个小组，每个病例由其中的3名独立评判者进行审阅。总共收集了个ASA重新分级的病例（个病例，每个病例给予3次重新分级）。每一病例，均向评分者提供麻醉前评估文件的复印件，以及推荐的儿科ASA-PS分级说明，并要求其进行ASA-PS分级（见表3）。通过提供儿科相关慢性疾病的实例（例如，ASAIV级包括有症状的先天性心脏畸形以及家中依赖于机械通气），推荐的儿科ASA-PS分级说明比先前的工作更进一步，超出了最初的、以成人为基础的ASA-PS分级说明。在过去的工作中，每个ASA-PS分级所描述的儿科相关示例，都是通过使用医疗健康研究与质量局（AgencyforHealthcareResearchandQuality，AHRQ）的慢性病指标（chronicconditionindicator，CCI）系统所提供的慢性病数据进行评估的。AHRQCCI系统是一种开放的源代码，公开可用的诊断分类系统，将大约14,个（国际疾病分类[InternationalClassificationofDiseases，ICD]）疾病诊断代码归类为慢性或非慢性。围手术期儿科患者通过使用AHRQ系统，确定与每一ASA-PS分级相关的标志性儿科疾病，作为推荐的儿科实例。根据最初的ASA-PS分级将名全麻患儿进行分组，每组中最高频度的AHRQCCI疾病被用作推荐的儿科ASA-PS分级说明中的示例。统计分析定性分析为了了解和观察儿科麻醉医师评判者进行ASA-PS分级时所使用的基本原理，我们选定病例和专题小组进行定性研究。采用改良Delphi方法，对每个ASA-PS级别中的1例患者进行回顾性分析。Delphi方法是一种结构化的交流技术或方法，最初是依靠专家组研发的一个系统性的、交互式预测方法。12名资深麻醉医师入选专题小组。每次专题小组会议讨论4个病例，其中每一个来自于最初ASA-PS分级中的每个级别。讨论每个患者的病史、目前健康状况和合并症，以确定是否有必要将其重新归于不同的ASA-PS级别。专题小组的讨论被录音并逐字记录。根据研究的问题对记录本进行审核和编码。随后对数据进行分类，并分配属性和模式。采用归纳法对潜在主题进行分析和编码。总之，就是确定与儿科ASA-PS定义和示例相关的主题，并依据主题类别适当分组。数据收集和分析同时进行，一旦数据饱和即停止。多个步骤可确保数据的有效性。可靠数据的收集采用录音逐字转录的方法。这一步骤可确保专题小组讨论期间收集到的数据能得到准确记录和有效描述。在专题小组讨论期间获得有效的专家共识，并且为了便于数据验证，使用三角标定方法在儿科ASA-PS定义、示例和转录文档之间建立联系。每次会议结束时，针对每个案例的ASA-PS分级是否准确，还是有必要将其重新归类于不同的ASA-PS级别进行最后的表决。定量分析研究样本的人口统计学和临床特征按最初的ASA-PS分级，以占整个队列的频度和百分比表示。还使用频度和百分比显示ASA-PS重新分类在每个初始ASA分级类别中的占比。名患者中的每一位患者均由3名独立的评判者给予新的ASA-PS分级，因此我们提供的完整数据包含了个重新评价的ASA分级。为评估多位专家依次对ASA-PS重新分级评判的一致性，从具有评判者随机效应的单向随机效应回归模型中获取组内相关性（intraclasscorrelation，ICC）和相应的95%置信区间（confidenceinterval，CI）。从单向随机效应中获得ICC，并选择回归模型来获得每个ASA-PS重新分级类别中同一类疾病患者的评估。分级每一类别的患者估值。对每一个初始ASA-PS分级，3位评判者的绝对一致，部分一致和完全不一致以百分比表示。每个ASA-PS分级中计算Fleissκ统计值作为衡量评判结果一致性而非偶然性的指标。所有统计分析均使用Stata15.0（StataCorp，CollegeStation，TX），α=0.05（双侧）用于确定是否有统计学意义。样本量和功效的考量我们选择从4级ASA-PS的每一级别中随机选择30个案例，由3名独立评判者通过分层随机抽样程序进行重新分级。一个由15位评估者组成的小组使用在ICC预期值为0.75周围有0.65误差范围的95％置信区间（即95%CI0.-0.）提供ICC估算精度。使用nQueryAdvisor（version8.0;StatisticalSolutionsLtd,Cork,Ireland）计算样本量和精度。结果初始ASA-PSⅠ级患者随机选取的30例（n=30）初始ASA-PS分级为I级的患者，中位数年龄为13岁（四分位数间距[interquartilerange，IQR]，8.3-16.0），50％患有1种或以上慢性疾病，46.7％患有至少1种复杂的慢性疾病（见表1）。最常见的手术类型是骨科手术（46.7％，n=14），耳鼻喉科（30.0％，n=9）和整形外科手术（13.3％，n=4）（见表2）。病例重审中，42.2％（n=38）重新分级后升级到ASA-PSII，5.6％（n=5）升级到ASA-PSIII。52％重新分级后保留了初始的ASA-PSI级（见图1）。ASA-PSI的κ统计值为0.61。在50%的病例中，所有3名评判者都赞同新的ASA-PS分级，而在43.3%的病例中，3名评判者中有2人赞同新的ASA-PS分级。少数情况（6.6%，n=2），3名评判者均不赞同（见表4）。初始ASA-PSII级患者随机选取的30例（n=30）初始ASA-PS分级为II级的患者，中位数年龄为3岁（四分位数间距[IQR]，1-11.5），80％患有1种或多种慢性病，60.0％患有至少1种复杂慢性病（见表1）。最常见的外科手术类型是耳鼻喉科（43.3％，n=13），泌尿生殖外科（20.0％，n=6）和整形外科（13.3％，n=4）（见表2）。病例重审中，36.7％（n=33）重新分级后为ASA-PSIII，3.3％（n=3）为ASA-PSIV。51％重新分级后保留了初始的ASA-PSII级（见图1）。少数（8.9％，n=8）重新分级后降至ASA-PSI级（见图1）。ASA-PSII的κ统计值为0.41。在30%的病例中，所有3名评判者都赞同新的ASA-PS评分，而在70%的病例中，3名评判者中有2人赞同新的ASA-PS评分。没有3名评判者意见完全不同的病例（见表4）。初始ASA-PSIII级患者随机选取的30例(n=30)初始ASA-PS分级为III级的患者，中位数年龄为7岁（四分位间距[IQR]，3-14），96％患有1种或以上慢性病，96.7％患有至少1种复杂的慢性病（表1）。最常见的手术类型是普外科手术（23.3％，n=7），泌尿生殖外科（20.0％，n=6）和骨科手术（20.0％，n=6）（见表2）。病例重审中，28.9％（n=38）重新分级为ASA-PSIV级。63％重新分级保留了初始的ASA-PSIII级（图），少数（7.8％，n=7）的重新分级后降至ASA-PSII级（图）。ASA-PSIII的κ统计值为0.30。在30%的病例中，所有3名评判者都赞同新的ASA-PS评分，而在60%的病例中，3名评判者中有2人赞同新的ASA-PS评分。然而，在一些病例中(10%，n=3)，3名评判者均不赞同（见表4）。初始ASA-PSIV级患者随机选取的30例(n=30)初始ASA-PS分级为IV级的患者，中位数年龄为5岁（四分位间距[IQR]，2-8.75），所有患者有2种或以上慢性病，％患有至少1种复杂的慢性病（见表1）。最常见的手术类型是骨科手术（30％，n=9），普外科手术（16.7％，n=5），而整形外科手术，肠胃手术和心脏手术均分剩余百分比（13％，n=4）（见表2）。病例重审中，24.4％（n=22）重新分级降为ASA-PSIII级。74％（n=67）重新分级后保留了初始的ASA-PSIV级（见图1），1例（n=1）重新分级后为ASA-PSV级（见图1）。ASA-PSIV的κ统计值为0.47。在50%的病例中，所有3名评判者都赞同新的ASA-PS评分，而在50%的病例中，3名评判者中有2人赞同新的ASA-PS评分。无3名评判者均不赞同的病例（见表4）。表4.ASA重新分级的评判者间一致性一致性分析作为评判者对病例进行ASA-PS重新分级的水平的一致性指标，ICC为0.77(95%CI0.71-0.83；P0.)。这表明重新分类的ASA-PS分级的总体一致性很强。专题小组在讨论的4例麻醉病例中，有2例(50%)基于推荐的儿科特定定义的ASA-PS重新分级达成一致。初始ASA-PSI-II级的患者因为运动诱发哮喘，专题小组（n=12）投票一致决定重新分级。专题小组对最初ASA-PSII的患者进行ASA-PS分级的分歧在于，其中8位（66.6%）麻醉医师认为患者应该保持ASA-PSII,而4位（33.3%）麻醉医师认为应该升级为ASA-PSIII。这例患者ASA-PS分级引发讨论的主题是合并症的后遗症。讨论意见包括“疾病是活动期,需要药物治疗”，“控制良好的哮喘应该是II级，但未能控制或持续存在的哮喘是III级”，以及“咳喘窒息样吸气更改为III级”。该小组（n=12）一致同意，ASA-PSIII患者初始的分级是正确的，但对于初始分级为ASA-PSIV患者的分级正确与否存在分歧。8位（66.6％）麻醉医师认为，患者应保持ASA-PSIV，而4位（33.3％）麻醉医师认为患者应降级为ASA-PSIII。相关讨论包括“……正常超声心动图，太过
